D'suprapatellar Approche ass eng modifizéiert chirurgesch Approche fir tibial intramedullären Nagel an der semi-verlängert Kniepositioun.Et gi vill Virdeeler, awer och Nodeeler, fir intramedulläre Nagel vun der Tibia iwwer d'suprapatellar Approche an der Hallux valgus Positioun ze maachen.E puer Chirurgen si gewinnt de SPN ze benotzen fir all tibial Frakturen ze behandelen ausser extraartikuläre Frakturen vun der proximaler 1/3 vun der Tibia.
D'Indikatiounen fir SPN sinn:
1. Comminuted oder segmental Frakturen vum tibialen Stamm.2;
2. Frakturen vun der distaler tibial Metaphysis;
3. Fraktur vun der Hëfte oder Knéi mat enger existéierender Begrenzung vun der Flexioun (zB degenerativen Hüftgelenk oder Fusioun, Osteoarthritis vum Knéi) oder Onméiglechkeet fir de Knéi oder Hëfte ze flexéieren (zB posterior Dislokatioun vun der Hütt, Fraktur vun der ipsilateraler femur);
4. tibial Fraktur kombinéiert mat Hautverletzung an der infrapatellarer Sehne;
5. eng tibial Fraktur an engem Patient mat enger ze laanger Tibia (de proximal Enn vun der Tibia ass dacks schwéier ënner der Fluoroskopie ze visualiséieren, wann d'Längt vun der Tibia d'Längt vum Stativ iwwerschreift, duerch deen d'Fluoroskopie passéiere kann).
De Virdeel vun der semi-verlängerter Knéi Positioun tibial intramedullary Nagel Technik fir d'Behandlung vun mid-tibial Diaphysis an distale tibial Frakturen läit an der Einfachheet vun Repositionéierung an Liichtegkeet vun fluoroscopy.Dës Approche erlaabt eng exzellent Ënnerstëtzung vun der ganzer Längt vun der Tibia an einfacher Sagittal Reduktioun vun der Fraktur ouni d'Bedierfnes vun der Manipulatioun (Figuren 1, 2).Dëst eliminéiert de Besoin fir en ausgebilten Assistent fir mat der intramedullärer Nageltechnik ze hëllefen.
Figure 1: Typesch Positioun fir d'intramedullär Nageltechnik fir d'infrapatellar Approche: de Knéi ass an enger flexéierter Positioun op engem fluoroskopesch penetréierbare Stativ.Wéi och ëmmer, dës Positioun kann eng schlecht Ausrichtung vum Frakturblock verschäerfen a erfuerdert zousätzlech Reduktiounstechnike fir Frakturreduktioun.
Figur 2: Am Géigesaz, déi erweidert Kniepositioun op der Schaumrampe erliichtert d'Ausrichtung vun der Frakturblock a spéider Manipulatioun.
Chirurgesch Techniken
Dësch / Positioun De Patient läit an der supine Positioun op engem fluoroscopic Bett.Ënneschten Extremitéiten Traktioun kann duerchgefouert ginn, mä ass net néideg.D'Vascular Dësch ass gutt geegent fir suprapatellar Approche tibial intramedullary Nol, mä ass net néideg.Wéi och ëmmer, déi meescht Frakturbetter oder fluoroskopesch Better sinn net recommandéiert well se net gëeegent sinn fir suprapatellar Approche tibial intramedullären Nagel.
Padding vum ipsilateralen Oberschenkel hëlleft den ënneschten Extremitéit an enger extern rotéierter Positioun ze halen.Eng sterile Schaumrampe gëtt dann benotzt fir de betroffenen Glied iwwer der kontralateraler Säit fir posterolateral Fluoroskopie z'erhéijen, an eng geflexéiert Hip- a Kniepositioun hëlleft och fir de Pin an der intramedullärer Nagelplazéierung ze guidéieren.Den optimale Knieflexiounswinkel gëtt nach ëmmer diskutéiert, mam Beltran et al.proposéiert eng 10° Knieflexioun a Kubiak proposéiert eng 30° Knieflexioun.Déi meescht Geléiert sinn d'accord datt Knieflexiounswinkel an dëse Beräicher akzeptabel sinn.
Wéi och ëmmer, Eastman et al.fonnt datt wéi de Knieflexiounswinkel graduell vun 10 ° op 50 ° erhéicht gouf, den Effekt vum Femoral Talon op perkutan Penetratioun vum Instrument reduzéiert gouf.Dofir hëlleft e gréissere Knieflexiounswénkel bei der Auswiel vun der korrekter intramedullärer Nagelentrée Positioun a Korrigéiere vun Wénkeldeformatiounen am Sagittale Plang.
Fluoroskopie
D'C-Aarm Maschinn soll op der Géigendeel Säit vum Dësch vum betroffenen Glied gesat ginn, a wann de Chirurg op der Säit vum betroffenen Knéi steet, soll de Monitor un der Spëtzt vun der C-Aarm Maschinn sinn an no bei .Dëst erlaabt de Chirurg an de Radiolog de Monitor einfach ze beobachten, ausser wann e distale interlocking Nol agesat gëtt.Obwuel net obligatoresch, empfeelen d'Auteuren datt de C-Aarm op déiselwecht Säit an de Chirurg op déi entgéintgesate Säit geréckelt gëtt, wann eng medial Verschrauberschraube gefuer ass.Alternativ soll d'C-Aarmmaschinn op der betroffener Säit plazéiert ginn, während de Chirurg d'Prozedur op der kontralateraler Säit ausféiert (Figur 3).Dëst ass d'Method déi meeschtens vun den Autoren benotzt gëtt, well et vermeit de Besoin fir de Chirurg vun der medialer Säit op d'lateral Säit ze verschwannen wann Dir den distale Sperrnagel dreift.
Figur 3: De Chirurg steet op der entgéintgesate Säit vun der betroffener Tibia, sou datt d'Medialverschrauberschraube liicht gedriwwe ka ginn.Den Affichage läit vis-à-vis vum Chirurg, um Kapp vum C-Aarm.
All anteroposterior a medial-lateral fluoroskopesch Vue ginn kritt ouni de betroffenen Glied ze bewegen.Dëst vermeit Verréckelung vun der Frakturplaz, déi zréckgesat gouf, ier de Fraktur komplett fixéiert ass.Zousätzlech kënnen d'Biller vun der ganzer Längt vun der Tibia kritt ginn ouni den C-Aarm ze kippen duerch d'Method, déi hei uewen beschriwwe gëtt.
Hautschnëtt Béid limitéiert a richteg verlängert Inziden si passend.D'perkutan suprapatellar Approche fir intramedulläre Nagel baséiert op der Verwäertung vun engem 3-cm Schnëtt fir den Nol ze dréien.Déi meescht vun dësen chirurgeschen Inziden sinn longitudinal, awer si kënnen och transversal sinn, wéi recommandéiert vum Dr. Morandi, an déi verlängert Inzision, déi vum Dr. Approche.Figur 4 weist déi verschidde incisions.
Figur 4: Illustratioun vun verschidden chirurgesch Inzision Approche.1- Suprapatellar transpatellar ligament Approche;2- Parapatellar Ligament Approche;3- Medial limitéiert Inzision parapatellar Ligament Approche;4- Medial verlängert Inzision parapatellar Ligament Approche;5- Lateral parapatellar Ligament Approche.Déi déif Belaaschtung vun der parapatellar Ligament Approche kann entweder duerch d'Gelenk oder ausserhalb vun der gemeinsamer Bursa sinn.
Déif Belaaschtung
D'perkutan suprapatellar Approche gëtt haaptsächlech duerch d'Längt vun der Quadriceps Sehne getrennt, bis d'Lück de Passage vun Instrumenter wéi intramedulläre Nägel ophuelen kann.D'parapatellar Ligament Approche, déi niewent dem Quadriceps Muskel passéiert, kann och fir d'tibial intramedullär Nageltechnik uginn ginn.Eng stompeg Trokarnadel a Kanule ginn suergfälteg duerch d'patellofemoral Gelenk passéiert, eng Prozedur déi haaptsächlech den anterior-superioren Entréespunkt vum tibialen intramedullären Nagel mat Hëllef vum Femoral Trocar guidéiert.Wann d'Trokar richteg positionéiert ass, muss se op der Plaz geséchert ginn fir Schued am Gelenkknorpel vum Knéi ze vermeiden.
Eng grouss transligamentous Inzision Approche kann a Verbindung mat enger Hyperextension parapatellar Hautschnëtt benotzt ginn, entweder mat enger medialer oder lateraler Approche.Och wann e puer Chirurgen d'Bursa intraoperativ net intakt bewahren, Kubiak et al.gleewen datt d'Bursa intakt bewahrt soll ginn an extraartikulär Strukture sollen adäquat ausgesat sinn.Theoretesch bitt dëst en exzellente Schutz vum Kniegelenk a verhënnert Schued wéi Knie Infektioun.
Déi uewe beschriwwe Approche beinhalt och eng Hemi-Dislokatioun vun der Patella, déi de Kontaktdrock op d'Artikulär Flächen zu engem gewësse Mooss reduzéiert.Wann et schwiereg ass, patellofemoral Gelenkbewäertung mat engem klenge Gelenkhuelraum an engem wesentlech limitéierten Knieverlängerungsapparat ze maachen, empfeelen d'Autoren datt d'Patella semi-dislokéiert ka ginn duerch Bande-Trennung.De mediane transversale Schnëtt, op der anerer Säit, vermeit Schied un den ënnerstëtzende Bande, awer et ass schwéier eng erfollegräich Knieverletzung ze reparéieren.
De SPN Nadelentrée Punkt ass d'selwecht wéi dee vun der infrapatellar Approche.Anterior a lateral Fluoroskopie wärend der Nadelaféierung garantéiert datt den Nadelaféierungspunkt korrekt ass.De Chirurg muss dofir suergen, datt d'Féierungsnadel net ze wäit hannendrun an d'proximal Tibia gedriwwe gëtt.Wann et ze déif no hannen gedriwwe gëtt, sollt et mat Hëllef vun engem blockéierenden Nol ënner posterior koronaler Fluoroskopie ëmgesat ginn.Ausserdeem, Eastman et al.gleewen datt d'Bohrung vum Entréesstift an enger ausgeprägter geflexéierter Kniepositioun hëlleft bei der spéider Frakturrepositionéierung an der hyperextended Positioun.
Reduktioun Tools
Praktesch Tools fir d'Reduktioun beinhalt d'Punktreduktiouns Pincetten vu verschiddene Gréissten, Femoral Lifter, extern Fixatiounsapparaten, an intern Fixatoren fir d'Fixatioun vu klenge Frakturfragmenter mat enger eenzeger kortikaler Plack.Blockéierend Nägel kënnen och fir den uewe genannte Reduktiounsprozess benotzt ginn.Reduktiounshammer gi benotzt fir sagittal Wénkel an transversal Verrécklungsdeformatiounen ze korrigéieren.
Implantate
Vill Hiersteller vun orthopädesche internen Fixatoren hunn instrumentéiert Benotzungssystemer entwéckelt fir d'Standardplazéierung vun tibialen intramedullären Nägel ze guidéieren.Et enthält en erweiderten Positionéierungsarm, e guidéiert Pin Längt Miessapparat, an e Medullary Expander.Et ass ganz wichteg datt d'Trokar a stompeg Trocar Pins den intramedullären Nagel Zougang gutt schützen.De Chirurg muss d'Positioun vun der Cannula nei bestätegen, sou datt d'Verletzung vum patellofemoralen Gelenk oder periartikuläre Strukturen wéinst ze noer Proximitéit vum Drivapparat net geschitt.
Sperrschrauwen
De Chirurg muss dofir suergen, datt eng genuch Zuel vu Sperrschrauwen agesat ginn, fir eng zefriddestellend Reduktioun z'erhalen.Fixatioun vu klenge Frakturfragmenter (proximal oder distal) gëtt mat 3 oder méi Sperrschrauwen tëscht ugrenzend Frakturfragmenter gemaach, oder mat fixe Wénkelschrauwen eleng.D'suprapatellar Approche fir d'tibial intramedullär Nageltechnik ass ähnlech wéi d'infrapatellar Approche wat d'Schraubefahrttechnik ugeet.Sperrschrauwen gi méi präzis ënner der Fluoroskopie gefuer.
Wound Zoumaache
Saug mat engem passenden äusseren Gehäuse während der Dilatatioun läscht fräi Knochenfragmenter.All Wounds musse grëndlech bewässert ginn, besonnesch de Knieoperatiounsplaz.D'Quadriceps Sehne oder Ligamentschicht an d'Sutur op der Plaz vum Bruch ginn dann zou, gefollegt vun der Zoumaache vun der Dermis an der Haut.
Entfernung vum intramedullären Nagel
Ob e tibialen intramedullären Nagel, deen duerch eng suprapatellar Approche gedriwwe gëtt, kann duerch eng aner chirurgesch Approche ewechgeholl ginn, bleift kontrovers.Déi heefegst Approche ass déi transartikulär suprapatellar Approche fir intramedullär Nagelentfernung.Dës Technik exponéiert den Nol duerch Buer duerch den suprapatellären intramedullären Nagelkanal mat engem 5,5 mm Huelbohr.Den Nagelentfernungsinstrument gëtt dann duerch de Kanal gedriwwen, awer dëse Manöver ka schwéier sinn.Déi parapatellar an infrapatellar Approche sinn alternativ Methoden fir intramedullär Nägel ze entfernen.
Risiken Déi chirurgesch Risiken vun der suprapatellar Approche fir d'tibial intramedullär Nageltechnik sinn medizinesch Verletzung vun der Patella an der Femoral Talus Knorpel, medizinesch Verletzung vun aneren intraartikuläre Strukturen, Gelenk Infektioun an intraartikuläre Schutt.Wéi och ëmmer, et feelt un entspriechend klinesch Fallberichter.Patienten mat Chondromalacia si méi ufälleg fir medizinesch induzéiert Knorpelverletzungen.Medizinesche Schued fir patellar a femoral artikulär Uewerflächestrukturen ass e grousse Suerg fir Chirurgen déi dës chirurgesch Approche benotzen, besonnesch déi transartikulär Approche.
Bis haut gëtt et keng statistesch klinesch Beweiser iwwer d'Virdeeler an Nodeeler vun der semi-Extensioun tibial intramedullärer Nageltechnik.
Post Zäit: Okt-23-2023
