De suprapatellare Wee ass e modifizéierten chirurgeschen Usaz fir den intramedulläre Tibianagel an der semi-extended Kniepositioun. Et gëtt vill Virdeeler, awer och Nodeeler, fir en intramedulläre Tibianagel iwwer de suprapatellare Wee an der Hallux valgus Positioun duerchzeféieren. E puer Chirurgen si gewinnt, den SPN ze benotzen fir all Tibiafrakturen ze behandelen, ausser extraartikuläre Frakturen vum proximalen 1/3 vun der Tibia.
D'Indikatioune fir SPN sinn:
1. Komminutéiert oder segmental Frakturen vum Tibia-Stamm. 2;
2. Frakturen vun der distaler Tibiametaphyse;
3. Fraktur vun der Hüft oder dem Knéi mat virbestinnender Flexiounsbeschränkung (z. B. degenerativen Hüftgelenk oder -fusioun, Arthrose vum Knéi) oder Onméiglechkeet, d'Knéi oder d'Hüft ze béien (z. B. posterior Dislokatioun vun der Hüft, Fraktur vum ipsilateralen Oberschenkelknochen);
4. Tibiafraktur a Kombinatioun mat enger Hautverletzung un der infrapatellarer Sehne;
5. eng Tibiafraktur bei engem Patient mat enger ze laanger Tibia (dat proximalt Enn vun der Tibia ass dacks schwéier ënner Fluoroskopie ze visualiséieren, wann d'Längt vun der Tibia d'Längt vum Dräibeen iwwerschreift, duerch deen d'Fluoroskopie ka goen).
De Virdeel vun der semi-extended Kniepositiouns-Tibial-Intramedullär-Nageltechnik fir d'Behandlung vu mëttleren Tibia-Diaphysen- a distalen Tibia-Frakturen läit an der Einfachheet vun der Repositionéierung an der Liichtegkeet vun der Fluoroskopie. Dësen Usaz erméiglecht eng exzellent Ënnerstëtzung vun der ganzer Längt vun der Tibia an eng einfach sagittal Reduktioun vun der Fraktur ouni Manipulatioun (Figuren 1, 2). Dëst eliminéiert de Besoin fir en trainéierten Assistent fir bei der intramedullärer Nageltechnik ze hëllefen.
Figur 1: Typesch Positioun fir d'intramedullär Neeltechnik beim infrapatellaren Usaz: d'Knéi ass an enger gefleckter Positioun op engem fluoroskopesch penetréierbarem Dräibeen. Dës Positioun kann awer eng schlecht Ausriichtung vum Frakturblock verschäerfen an erfuerdert zousätzlech Reduktiounstechniken fir d'Frakturreduktioun.
Figur 2: Am Géigesaz dozou erliichtert déi ausgestreckte Knéipositioun op der Schaumramp d'Ausriichtung vum Frakturblock an déi spéider Manipulatioun.
Chirurgesch Techniken
Dësch / Positioun De Patient läit an der Récklag op engem fluoroskopesche Bett. Eng Traktioun vun den ënneschten Extremitéiten kann duerchgefouert ginn, awer ass net néideg. Den vaskuläre Dësch ass gutt geegent fir den intramedulläre tibialen Nol am suprapatellaren Usaz, awer ass net néideg. Déi meescht Frakturfiederbetter oder fluoroskopesch Better ginn awer net recommandéiert, well se net fir den intramedulläre tibialen Nol am suprapatellaren Usaz gëeegent sinn.
D'Polsterung vum ipsilateralen Oberschenkel hëlleft, déi ënnescht Extremitéit an enger no baussen gedréiter Positioun ze halen. Eng steril Schaumstofframp gëtt dann benotzt, fir dat betraffent Gliedmaass iwwer déi kontralateral Säit fir d'posterolateral Fluoroskopie ze hiewen, an eng gebéit Hüft- a Knéipositioun hëlleft och bei der Guidéierung vum Stift an dem intramedulläre Nagelplatzéierung. De optimale Knéiflexiounswénkel gëtt nach ëmmer diskutéiert, woubäi de Beltran et al. eng Knéiflexioun vun 10° an de Kubiak eng Knéiflexioun vun 30° proposéieren. Déi meescht Wëssenschaftler si sech eens, datt Knéiflexiounswénkelen an dëse Beräicher akzeptabel sinn.
Wéi och ëmmer, hunn den Eastman et al. festgestallt, datt wéi de Knéiflexiounswénkel graduell vun 10° op 50° erhéicht gouf, den Effekt vum Femurtalon op d'perkutan Penetratioun vum Instrument reduzéiert gouf. Dofir hëlleft e gréissere Knéiflexiounswénkel bei der Auswiel vun der korrekter intramedullärer Nagelentréepositioun a Korrektur vu Wénkeldeformatiounen an der Sagittalebene.
Fluoroskopie
D'C-Aarm-Maschinn soll op der anerer Säit vum Dësch vum betraffene Gliedmaß placéiert ginn, a wann de Chirurg op der Säit vum betraffene Knéi steet, soll de Monitor um Kapp vun der C-Aarm-Maschinn sinn a ganz no bei him. Dëst erlaabt dem Chirurg an dem Radiolog, de Monitor einfach ze observéieren, ausser wann en distalen Verriegelungsnagel agefouert soll ginn. Och wann et net obligatoresch ass, empfeelen d'Auteuren, datt de C-Aarm op déiselwecht Säit an de Chirurg op déi aner Säit geréckelt gëtt, wann eng medial Verriegelungsschrauf ageschrauft soll ginn. Alternativ soll d'C-Aarm-Maschinn op déi betraffen Säit placéiert ginn, während de Chirurg d'Prozedur op der kontralateraler Säit duerchféiert (Figur 3). Dëst ass déi Method, déi vun den Autoren am meeschte benotzt gëtt, well se de Chirurg net méi vun der medialer Säit op déi lateral Säit muss wiesselen, wann hien den distalen Verriegelungsnagel aschrauft.
Figur 3: De Chirurg steet op der anerer Säit vun der betraffener Tibia, sou datt d'medial Verriegelungsschrauf einfach ageschrauft ka ginn. Den Display ass vis-à-vis vum Chirurg, um Kapp vum C-Barm, placéiert.
All anteroposterior a medial-lateral fluoroskopesch Biller ginn ouni d'Beweegung vum betraffene Gliedmaass gemaach. Dëst vermeit eng Verrécklung vun der Frakturplaz, déi zréckgesat gouf, ier d'Fraktur komplett fixéiert ass. Zousätzlech kënnen Biller vun der ganzer Längt vun der Tibia ouni d'Kippung vum C-Barm mat der uewe beschriwwener Method gemaach ginn.
Hautschnëtt Souwuel limitéiert wéi och richteg verlängert Schnëtter si gëeegent. Déi perkutan suprapatellar Approche fir den intramedullären Nol baséiert op der Notzung vun enger 3 cm Schnëtt fir den Nol anzedreiwen. Déi meescht vun dësen chirurgeschen Schnëtter si longitudinal, awer si kënnen och transversal sinn, wéi vum Dr. Morandi recommandéiert, an déi verlängert Schnëtt, déi vum Dr. Tornetta an aneren benotzt gëtt, ass bei Patienten mat kombinéierter Patellasubluxatioun uginn, déi eng iwwerwiegend medial oder lateral parapatellar Approche hunn. Figur 4 weist déi verschidden Schnëtter.
Figur 4: Illustratioun vu verschiddene chirurgeschen Inzisiounsmethoden. 1- Suprapatellare transpatellare Ligamentusaz; 2- Parapatellare Ligamentusaz; 3- Medial limitéiert Inzisioun parapatellare Ligamentusaz; 4- Medial verlängert Inzisioun parapatellare Ligamentusaz; 5- Lateral parapatellare Ligamentusaz. Déi déif Expositioun vum parapatellare Ligamentusaz kann entweder duerch d'Gelenk oder ausserhalb vun der Gelenkbursa sinn.
Déif Beliichtung
De perkutane suprapatellare Wee gëtt haaptsächlech duerchgefouert andeems d'Quadrizeps-Sehne longitudinal getrennt gëtt, bis d'Lück de Passage vun Instrumenter wéi intramedulläre Neel ophuele kann. De parapatellare Ligament-Usaz, deen nieft dem Quadrizeps-Muskel leeft, kann och fir d'Tibial intramedullär Neeltechnik indicéiert sinn. Eng stumpf Trokarnol an eng Kanül ginn virsiichteg duerch d'Patellofemoralgelenk gefouert, eng Prozedur déi haaptsächlech den anterior-superior Entréepunkt vum tibiale intramedulläre Neel mat Hëllef vum Femoral-Trokar guidéiert. Soubal den Trokar richteg positionéiert ass, muss en fixéiert ginn, fir Schied um Gelenkknorpel vum Knéi ze vermeiden.
Eng grouss transligamentös Schnëttmethod kann zesumme mat enger Hyperextensioun vun enger parapatellarer Hautschnëtt benotzt ginn, entweder mat enger medialer oder lateraler Approche. Och wann e puer Chirurgen d'Bursa net intraoperativ intakt erhalen, gleewen de Kubiak et al., datt d'Bursa intakt erhale soll ginn an extraartikulär Strukturen adäquat fräigeluecht solle ginn. Theoretesch bitt dëst en exzellenten Schutz vum Knéigelenk a verhënnert Schied wéi Knéiinfektioun.
Déi uewe beschriwwe Method enthält och eng Hemi-Dislokatioun vun der Patella, déi den Kontaktdrock op d'Gelenkflächen bis zu engem gewësse Grad reduzéiert. Wann et schwéier ass, eng patellofemoral Gelenkbewäertung mat enger klenger Gelenkhöhl an engem däitlech limitéierten Knieextensiounsapparat duerchzeféieren, empfeelen d'Auteuren, datt d'Patella duerch d'Bandentrennung hallef dislokéiert ka ginn. Den transversalen Inzision vermeit dogéint Schied un den ënnerstëtzende Bänner, awer et ass schwéier, eng erfollegräich Knieverletzungsreparatur duerchzeféieren.
Den Entréepunkt vun der SPN-Nadel ass dee selwechte wéi dee vum infrapatellaren Usaz. Déi anterior an lateral Fluoroskopie beim Nadeleninsertioun garantéiert, datt den Nadeleninsertiounspunkt korrekt ass. De Chirurg muss sécher stellen, datt d'Guiding-Nadel net ze wäit posterior an d'proximal Tibia agefouert gëtt. Wann se ze déif posterior agefouert gëtt, soll se mat Hëllef vun engem Blockéierungsnagel ënner der posteriorer koronaler Fluoroskopie nei positionéiert ginn. Zousätzlech gleewen den Eastman et al., datt d'Buerung vum Entrée-Pin an enger ausgeprägt gebéiter Knéipositioun eng spéider Frakturrepositionéierung an der hyperextendeder Positioun hëlleft.
Reduktiounsinstrumenter
Praktesch Instrumenter fir d'Reduktioun sinn ënner anerem Punktreduktiounszangen a verschiddene Gréissten, Femurhiewer, extern Fixatiounsapparater an intern Fixateuren fir d'Fixatioun vu klenge Frakturfragmenter mat enger eenzeger kortikaler Plack. Blocknägel kënnen och fir den uewe genannten Reduktiounsprozess benotzt ginn. Reduktiounshämmer gi benotzt fir sagittal Wénkelung an transversal Verrécklungsdeformatiounen ze korrigéieren.
Implantater
Vill Hiersteller vun orthopädeschen internen Fixatoren hunn instrumentaliséiert Notzungssystemer entwéckelt fir d'Standardplacement vun intramedullären Tibia-Nägel ze guidéieren. Dëst enthält en verlängerte Positionéierungsarm, en Apparat fir d'Längtemoossung vun de Stiften an e Medullärexpander. Et ass ganz wichteg, datt den Trokar an déi stumpf Trokarstiften den Zougang zum intramedullären Neel gutt schützen. De Chirurg muss d'Positioun vun der Kanül nach eng Kéier bestätegen, fir datt keng Verletzung vum Patellofemoralgelenk oder de periartikuläre Strukturen duerch eng ze no Distanz zum Undriffsapparat entsteet.
Verriegelungsschrauwen
De Chirurg muss sécher stellen, datt eng genuch Zuel vu Sperrschrauwen agesat gëtt, fir eng zefriddestellend Reduktioun z'erhalen. D'Fixatioun vu klenge Frakturfragmenter (proximal oder distal) gëtt mat 3 oder méi Sperrschrauwen tëscht benachbarte Frakturfragmenter oder nëmme mat Schrauwen mat engem fixe Wénkel gemaach. Den suprapatellaren Usaz vun der tibialer intramedullärer Neeltechnik ass ähnlech wéi den infrapatellaren Usaz wat d'Schrauftechnik ugeet. Sperrschrauwen ginn ënner Fluoroskopie méi präzis agesat.
Wonnverschluss
D'Absaugung mat enger geeigneter äusserer Hüll während der Dilatatioun läscht fräi Knachfragmenter. All Wonnen mussen grëndlech gespullt ginn, besonnesch d'Knéioperatiounsplaz. D'Quadrizeps-Sehne oder -Bandarschicht an d'Naht um Site vun der Ruptur ginn dann zougemaach, gefollegt vun der Zoumaache vun der Dermis an der Haut.
Entfernung vum intramedullären Nagel
Ob en intramedulläre tibialen Nagel, deen duerch eng suprapatellar Approche agefouert gouf, duerch eng aner chirurgesch Approche ewechgeholl ka ginn, bleift kontrovers. Déi heefegst Approche ass déi transartikulär suprapatellar Approche fir d'intramedullär Nagelentfernung. Dës Technik fräileet den Nagel andeems een duerch de suprapatellaren intramedulläre Nagelkanal mat engem 5,5 mm huelme Buer buert. Den Nagelentfernungsinstrument gëtt dann duerch de Kanal agefouert, awer dëse Manöver kann schwéier sinn. Déi parapatellar an infrapatellar Approche sinn alternativ Methode fir intramedullär Neel ze entfernen.
Risiken Déi chirurgesch Risiken vum suprapatellaren Usaz vun der tibialer intramedullärer Nageltechnik sinn medizinesch Verletzunge vum Patella- a Femurknorpel, medizinesch Verletzunge vun aneren intraartikuläre Strukturen, Gelenkinfektioun an intraartikuläre Reschter. Et feelt awer u entspriechende klinesche Fallberichter. Patienten mat Chondromalazie si méi ufälleg fir medizinesch induzéiert Knorpelverletzungen. Medizinesche Schued un de Patella- a Femurgelenkuberflächestrukturen ass e grousst Suergfalt fir Chirurgen, déi dëse chirurgeschen Usaz benotzen, besonnesch den transartikuläre Usaz.
Bis haut gëtt et keng statistesch klinesch Beweiser iwwer d'Vir- an Nodeeler vun der Semi-Extensiouns-Tibial-Intramedullär-Nageltechnik.
Zäitpunkt vun der Verëffentlechung: 23. Oktober 2023
