Navicular Malunion geschitt an ongeféier 5-15% vun all akuter Frakturen vum navikuläre Knach, mat navikuläre Nekrose geschitt an ongeféier 3%. Risikofaktoren fir navicular Malunion enthalen vermësst oder verspéit Diagnos, proximal Proximitéit vun der Frakturlinn, Verschiebung méi wéi 1 mm a Fraktur mat Karpalinstabilitéit. Wann net behandelt gëtt, ass navikulär Osteochondral Nonunion dacks mat traumatescher Arthritis assoziéiert, och bekannt als navicular osteochondral Nonunion mat kollapsende Osteoarthritis.
Knochengrafting mat oder ouni vaskulariséierter Klappe ka benotzt ginn fir navikular osteochondral Nonunion ze behandelen. Wéi och ëmmer, fir Patienten mat Osteonekrose vum proximale Pol vum Navikuläre Knach sinn d'Resultater vum Knochentransplantatioun ouni vaskuläre Tipp net zefriddestellend, an d'Knachheilung ass nëmmen 40% -67%. Am Géigesaz, kann d'Heelungsquote vu Schankentransplantater mat vaskulariséierte Klappen esou héich sinn wéi 88% -91%. Déi grouss vaskulariséiert Schankenklappen an der klinescher Praxis enthalen 1,2-ICSRA-tipped distale Radiusklappe, Knochentransplantat + vaskuläre Bündelimplantat, Palmar Radiusklappe, fräie Iliac Knochenklappe mat vaskulariséiertem Tipp, a medial femoral condylar Knochenklappe (MFC VBG), etc. D'Resultater vu Schankentransplantatioun mat vaskulariséiertem Tipp sinn zefriddestellend. De fräie MFC VBG ass effektiv an der Behandlung vun navicular Frakturen mat metacarpal Zesummebroch gewise ginn, an de MFC VBG benotzt d'artikuläre Branche vun der erofgaang Kniearterie als Haapttrophesch Branche. Am Verglach mat anere Klappe bitt de MFC VBG genuch strukturell Ënnerstëtzung fir d'normale Form vum naviculare Knach ze restauréieren, besonnesch an der navicular Fraktur Osteochondrose mat gebogen Réckdeformitéit (Figure 1). Bei der Behandlung vun navikulärer Osteochondral Osteonekrose mat progressive Karpale Zesummebroch, ass den 1,2-ICSRA-gespëtzte distale Radiusklappe gemellt fir e Knochenheilungsquote vun nëmmen 40% ze hunn, wärend de MFC VBG e Knochenheilungsquote vun 100% huet.
Figure 1. Fraktur vum naviculare Knach mat enger "gebogen Réck" Deformitéit, CT weist de Frakturblock tëscht den naviculare Schanken an engem Winkel vun ongeféier 90 °.
Preoperative Virbereedung
No der kierperlecher Untersuchung vum betroffenen Handgelenk, musse Bildstudien gemaach ginn fir de Grad vum Handgelenkkollaps ze bewäerten. Plain Röntgenbilder sinn nëtzlech fir de Standort vun der Fraktur ze bestätegen, de Grad vun der Verschiebung an d’Präsenz vu Resorptioun oder Sklerose vum gebrochenen Enn. Posterior anterior Biller ginn benotzt fir d'Handgelenkkollaps ze bewäerten, d'Dorsal Instabilitéit vum Handgelenk (DISI) mat engem modifizéierten Handgelenk Héicht Verhältnis (Héicht/Breet) vun ≤1,52 oder e radialen lunate Wénkel vu méi wéi 15 °. MRI oder CT kann hëllefe fir d'Malalignatioun vum navikuläre Knach oder Osteonekrose ze diagnostizéieren. Lateral Röntgenbilder oder schrägen sagittal CT vum naviculare Knach mat engem naviculare Wénkel > 45° suggeréiert d'Ofkierzung vum naviculare Knach, deen als "gebogen Réckdeformitéit" bekannt ass. keng evident Bedeitung bei der Bestëmmung vun der Heelung vun der Fraktur.
Indikatiounen an Kontraindikatiounen:
Navicular osteochondral Nonunion mat gebogen Réck Deformitéit an DISI; MRI weist ischämesch Nekrose vum Navikuläre Knach, intraoperative Losen vun der Tourniquet an Observatioun vun der Fraktur gebrach Enn vum Navikuläre Knach ass nach ëmmer wäiss sklerotesche Knach; den Ausfall vun der initialer Keil Knochentransplantatioun oder Schrauwen intern Fixatioun erfuerdert eng grouss VGB strukturell Knochentransplantatioun (~1cm3). preoperative oder intraoperative Befunde vun Osteoarthritis vum radialen Karpalgelenk; wann bedeitend navicular malunion mat kollapsende osteoarthritis geschitt ass, dann Handgelenk Denervatioun, navicular osteotomie, quadrangular Fusioun, proximal carpal osteotomie, total carpal Fusioun, etc., kann néideg sinn; navicular malunion, proximal necrosis, mee mat normal navicular Knochen Morphologie (zum Beispill, net-deplacéiert navicular Fraktur mat aarmséileg Blutt Versuergung un der proximal Pole); Ofkierzung vun der navicular Malunion ouni Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz fir eng distale Radiusklappe benotzt ginn).
Applizéiert Anatomie
Den MFC VBG gëtt vun enger Zuel vu klengen interosseous trophoblastesche Gefässer (mëttelméisseg 30, 20-50) geliwwert, mat der heefegste Bluttversuergung posterior ënner der medial femoral condyle (mëttler 6,4), gefollegt vun anteriorly superior (duerchschnëttlech 4,9) ( Fig. 2). Dës trophoblastesch Gefässer goufen haaptsächlech vun der descending geniculate artery (DGA) an/oder der superior medial geniculate artery (SMGA) geliwwert, déi eng Branche vun der oberflächlecher femoraler Arterie ass, déi och zu artikuläre, muskulokutanen an/oder saphenöse Nervezweige gëtt. . d'DGA entstanen aus der iwwerflächlech femoral Arterie proximal zu der medialer Eminenz vum medialen Malleolus, oder op enger Distanz vun 13,7 cm proximal zu der artikulärer Uewerfläch (10,5-17,5 cm), an d'Stabilitéit vun der Verzweigung war 89% an de Cadaveric Exemplare (Figur 3). D'DGA staamt aus der oberflächlecher femoraler Arterie op 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal zu der medialer Malleolus Fissure oder proximal zu der artikulärer Uewerfläch, mat engem Cadaveresche Exemplar deen 100% Verzweigungsstabilitéit an en Duerchmiesser vu ongeféier 0,78 mm weist. Dofir ass entweder den DGA oder de SMGA akzeptabel, obwuel de fréiere méi gëeegent ass fir Tibiae wéinst der Längt an Duerchmiesser vum Schiff.
Fig.
Figur 3. MFC vaskulär Anatomie: (A) Extraosseous Branchen an MFC trophoblastesch vaskulär Anatomie, (B) Distanz vu vaskuläre Urspronk vun der Gelenklinn
Chirurgesch Zougang
De Patient gëtt ënner Generalanästhesie an der supine Positioun positionéiert, mat der betroffener Gliedmaart op der Handchirurgie Dësch. Generell gëtt den Donor Knochenklappe vun der ipsilateraler medialer femoraler Kondyl geholl, sou datt de Patient no der Chirurgie mat Krutchen beweege kann. De contralaterale Knéi kann och gewielt ginn wann et eng Geschicht vu fréiere Trauma oder Chirurgie op der selwechter Säit vum Knéi ass. De Knéi ass geflexéiert an d'Hüft ass extern rotéiert, an Tourniquet ginn op déi iewescht an déi ënnescht Extremitéiten applizéiert. Déi chirurgesch Approche war déi erweidert Russesch Approche, mat der Inzision ugefaang 8 cm proximal zum transversale Karpaltunnel a verlängert distal vun der radialer Kante vun der Radialflexor Carpi radialis Sehne, an dann op de transversale Karpaltunnel op d'Basis vum Daum klappt. , Enn um Niveau vum gréisseren Trochanter. D'Sehnemantel vun der radialer Longissimus Sehne gëtt geschnidden an d'Sehne gëtt ulnarly gezeechent, an de navikuläre Knach gëtt duerch scharf Dissektioun laanscht d'radial lunate a radial navicular Kappbandamenter ausgesat, mat virsiichteg Trennung vun de periphere Softgewebe vum naviculare Knach fir z'erméiglechen. weider Belaaschtung vun der navicular Knach (Figur 4). Bestätegt d'Gebitt vun der Nonunion, d'Qualitéit vum Gelenkknorpel an de Grad vun der Ischämie vum Navikuläre Knach. Nodeems Dir den Tourniquet loosen, beobachtet de proximale Pol vum navikuläre Knach fir punktéiert Blutungen fir ze bestëmmen ob et ischämesch Nekrose gëtt. Wann d'navicular necrosis net mat radial carpal oder intercarpal Arthritis assoziéiert ass, kann MFC VGB benotzt ginn.
Figure 4. Navikulär chirurgesch Approche: (A) D'Inzision fänkt 8 cm proximal zum transversale Karpaltunnel un a verlängert de Radialrand vun der Radialflexor Carpi radialis Sehne bis zum distalen Deel vun der Schnëtt, déi op d'Basis vum Daum geklappt ass. am transversale Karpaltunnel. (B) D'Sehnemantel vun der radialer Longissimus Sehne gëtt geschnidden an d'Sehne gëtt ulnarly gezeechent, an de navikuläre Knach gëtt duerch scharf Dissektioun laanscht d'radial lunate a radial navicular Kappbanden ausgesat. (C) Identifizéieren d'Gebitt vun der navicular osseous Diskontinuitéit.
Eng 15-20 cm laang Schnëtt gëtt proximal zu der Kniegelenk laanscht d'posterior Grenz vum medial femoral Muskel gemaach, an de Muskel ass anterior zréckgezunn fir d'MFC Bluttversuergung ze exponéieren (Fig. 5). D'MFC Bluttversuergung gëtt allgemeng geliwwert. duerch d'artikuläre Branchen vun der DGA an der SMGA, normalerweis déi gréisser gemeinsame Branche vun der DGA an déi entspriechend begleedend Vene huelen. De vaskuläre Pedikel gëtt proximal befreit, këmmert sech ëm d'Periosteum an d'trophoblastesch Gefässer op der knachlecher Uewerfläch ze schützen.
Figure 5. Chirurgesch Zougang zum MFC: (A) Eng 15-20 cm laang Inzision gëtt proximal laanscht d'posterior Grenz vum medial femoral Muskel vun der Kniegelenk gemaach. (B) De Muskel ass anterior zréckgezunn fir d'MFC Bluttversuergung ze exponéieren..
Virbereedung vun der navicular Knach
D'navikuläre DISI Deformitéit muss korrigéiert ginn an d'Gebitt vum osteochondrale Knochentransplantat virbereet virum Implantatioun andeems de Handgelenk ënner der Fluoroskopie flexéiert fir en normale radialen Lunatwénkel ze restauréieren (Figure 6). En 0,0625-Fouss (ongeféier 1,5 mm) Kirschner Pin gëtt perkutan vun dorsal bis metacarpal gebrillt fir de radial lunate Gelenk ze fixéieren, an d'navicular Malunion Spalt gëtt ausgesat wann de Handgelenk riicht ass. De Frakturraum gouf vu mëllen Tissue geläscht a weider mat enger Plackspreader opgemaach. Eng kleng Widderhuelungssäg gëtt benotzt fir de Knach ze platzen an ze garantéieren datt d'Implantatklappe méi vun enger rechtecklecher Struktur ähnelt wéi e Keil, wat erfuerdert datt de navikuläre Spalt mat enger méi breeder Spalt op der palmarer Säit gehandhabt gëtt wéi op der dorsaler Säit. No der Ouverture vun der Spalt gëtt de Defekt an dräi Dimensiounen gemooss fir d'Ausmooss vum Knochentransplantat ze bestëmmen, wat normalerweis 10-12 mm laang op all Säit vum Graft ass.
Figure 6. Korrektur vun der gebogener Réckdeformitéit vun der Navicular, mat fluoroskopescher Flexioun vum Handgelenk fir normal Radial-Moundausrichtung ze restauréieren. E 0,0625-Fouss (ongeféier 1,5 mm) Kirschner Pin gëtt perkutan vun der dorsal bis op metacarpal gebuert fir de radial lunate Gelenk ze fixéieren, d'Navicular Malunion Spalt auszeweisen an d'normale Héicht vum naviculare Knach erëmzestellen wann de Handgelenk riicht ass, mat der Gréisst vun d'Lück, déi d'Gréisst vun der Klappe viraussoen, déi muss ofgefaangen ginn.
Osteotomie
De vaskulariséierte Gebitt vum medialen Femoral Condyle gëtt als Gebitt vun der Schankenextraktioun ausgewielt, an de Gebitt vun der Schankenextraktioun ass adequat markéiert. Sidd virsiichteg net d'Medial Collateral Ligament ze verletzen. De Periosteum gëtt geschnidden, an e rechteckege Knachklappe vun der entspriechender Gréisst fir déi gewënschte Klappe gëtt mat enger Récksäit geschnidden, mat engem zweete Knochenblock op 45 ° laanscht eng Säit geschnidden fir d'Integritéit vun der Klappe ze garantéieren (Fig. 7). 7). Opgepasst sollt net de Periosteum, de kortikale Knach an de cancellous Knach vun der Klappe trennen. Den ënneschten Extremitéiten Tourniquet soll entlooss ginn fir de Bluttfluss duerch de Klappe ze beobachten, an de vaskuläre Pedikel soll proximal op d'mannst 6 cm befreit ginn fir eng spéider vaskulär Anastomose z'erméiglechen. Wann néideg, kann eng kleng Quantitéit vun cancellous Knach am femoral condyle weider ginn. De femoral condylar Defekt ass mat engem Knochentransplantat Ersatz gefüllt, an d'Schnëtt gëtt drainéiert a Schicht fir Schicht zougemaach.
Figur 7. MFC Schanken flap Ewechhuele. (A) D'Osteotomieberäich genuch fir den Navikuläre Raum ze fëllen ass markéiert, de Periosteum gëtt ageschnidden, an e rechteckege Knachklappe vun der entspriechender Gréisst fir déi gewënschte Klappe gëtt mat enger Récksäit geschnidden. (B) En zweet Stéck Knach gëtt laanscht eng Säit bei 45 ° geschnidden fir d'Integritéit vun der Klappe ze garantéieren.
Flap Implantatioun a Fixatioun
D'Knachklappe gëtt an déi entspriechend Form ofgeschnidden, oppassen net de vaskuläre Pedikel ze kompriméieren oder de Periosteum ze strippen. De Klappe gëtt sanft an d'Gebitt vum navikuläre Knochendefekt implantéiert, Perkussioun vermeit a mat huel navikuläre Schrauwen fixéiert. Opgepasst gouf fir sécherzestellen datt d'palmar Marge vum implantéierte Knochenblock mat der palmarer Marge vum naviculare Knach flaach war oder datt et liicht depriméiert war fir Impingement ze vermeiden. Fluoroscopy war gesuergt navicular Schanken Morphologie ze confirméieren, Linn vun Kraaft a Schrauwen Positioun. Anastomose der vaskulärer flap Arterie zu der radial Arterie Enn zu Säit an der venösen Tipp un der Radial Arterien Begleeder Venen Enn zu Enn (Dorënner 8). D'Gelenkkapsel gëtt reparéiert, awer de vaskuläre Pedikel gëtt vermeit.
Figur 8. Knochenklappe Implantatioun, Fixatioun a vaskuläre Anastomose. De Schankenklappe gëtt sanft an d'Gebitt vum navikuläre Schankendefekt implantéiert a mat huel Navicular Schrauwen oder Kirschner Pins fixéiert. Opgepasst gëtt datt de metacarpale Rand vum implantéierte Knochenblock mat der metacarpale Rand vum navikuläre Knach flaach ass oder liicht depriméiert ass fir Impingement ze vermeiden. Anastomosis vun der vaskulärer flap artery zu der radial verstoppt war Enn zu Enn gesuergt, an der Vene tip zu der radial verstoppten Begleeder Vene war Enn zu Enn gesuergt.
Postoperativ Rehabilitatioun
Oral Aspirin 325 mg pro Dag (fir 1 Mount), postoperative Gewiicht vun der betroffener Gliedmaart ass erlaabt, Kniebremsen kann d'Onbequemlechkeet vum Patient reduzéieren, ofhängeg vun der Fäegkeet vum Patient op der richteger Zäit ze bewegen. Kontralateral Ënnerstëtzung vun enger eenzeger Krut kann Schmerz reduzéieren, awer laangfristeg Ënnerstëtzung vu Krutzen ass net néideg. D'Stécke goufen 2 Wochen no der Operatioun ewechgeholl an de Muenster oder de laangen Aarm bis Daumen Goss gouf fir 3 Wochen op der Plaz gehal. Duerno gëtt de kuerzen Aarm op den Daum Goss benotzt bis de Fraktur geheelt. Röntgenstrahlen ginn op 3-6 Wochen Intervalle geholl, a Frakturheilung gëtt duerch CT bestätegt. Duerno sollten aktiv a passiv Flexiouns- a Verlängerungsaktivitéite graduell gestart ginn, an d'Intensitéit an d'Frequenz vun der Übung solle graduell erhéicht ginn.
Grouss Komplikatiounen
D'Haaptkomplikatioune vum Kniegelenk beinhalt d'Knieschmerzen oder d'Nerveverletzung. Knéi Schmerz ass haaptsächlech bannent 6 Wochen no der Operatioun geschitt, a kee sensoresche Verloscht oder schmerzhafte Neurom wéinst der saphenöser Nerve Verletzung gouf fonnt. D'Haapthandgelenkkomplikatioune enthalen refraktär Knach-Nonunion, Péng, Gelenksteifheit, Schwächt, progressiv Osteoarthritis vum radialen Handgelenk oder intercarpal Schanken, an de Risiko vun der periostealer heterotopescher Ossifikatioun ass och gemellt ginn.
Gratis Medial Femoral Condyle Vascularized Bone Grafting fir Scaphoid Nonunions mat Proximal Pole Avascular Nekrose a Carpal Collaps
Post Zäit: Mee-28-2024
