Eng navikulär Malunion trëtt bei ongeféier 5-15% vun allen akuten Navikulärfrakturen op, mat Navikulärnekrose bei ongeféier 3%. Risikofaktoren fir eng navikulär Malunion sinn eng verpasst oder verspéit Diagnos, proximal Noperschaft vun der Frakturlinn, eng Verrécklung vu méi wéi 1 mm a Fraktur mat Karpalinstabilitéit. Wann eng navikulär Osteochondral Nonunion net behandelt gëtt, gëtt se dacks mat traumatescher Arthritis assoziéiert, och bekannt als navikulär Osteochondral Nonunion mat kollapsender Arthrose.
Schankentransplantatioun mat oder ouni vaskulariséierter Lappen kann benotzt ginn fir navikulär Osteochondral Nonunion ze behandelen. Wéi och ëmmer, bei Patienten mat Osteonekrose vum proximalen Pol vum Navikulärknach sinn d'Resultater vun enger Schankentransplantatioun ouni vaskulär Spëtz net zefriddestellend, an d'Knachheelungsquote ass nëmme 40%-67%. Am Géigesaz dozou kann d'Heelungsquote vu Schankentransplantater mat vaskulariséierte Lappen bis zu 88%-91% héich sinn. Zu de wichtegsten vaskulariséierte Schankenlappen an der klinescher Praxis gehéieren den distale Radiuslapp mat 1,2-ICSRA-Spëtz, Schankentransplantat + Gefässbündelimplantat, Palmarradiuslapp, fräi Iliakknachlapp mat vaskulariséierter Spëtz, a medial Femoralkondylärknachlapp (MFC VBG), etc. D'Resultater vun enger Schankentransplantatioun mat vaskulariséierter Spëtz sinn zefriddestellend. De fräie MFC VBG huet sech als effektiv bei der Behandlung vu Navikulärfrakturen mat Metakarpalkollaps erwisen, an den MFC VBG benotzt den artikuläre Branche vun der Knéiarterie descendens als den Haapttrophenbranche. Am Verglach mat anere Lappen bitt den MFC VBG eng genuch strukturell Ënnerstëtzung fir déi normal Form vum Os navikuläre Knochen erëmzestellen, besonnesch bei enger Os navikulärer Fraktur-Osteochondrose mat gebéiter Réckdeformatioun (Figur 1). Bei der Behandlung vun der Os navikulärer Osteochondraler Osteonekrose mat progressivem Karpalkollaps gouf bericht, datt déi distal Radiuslapp mat 1,2-ICSRA-Spëtzt eng Knochenheilungsquote vun nëmme 40% huet, während den MFC VBG eng Knochenheilungsquote vun 100% huet.
Figur 1. Fraktur vum Os naviculare mat enger "réckgebéiter" Deformatioun, CT weist de Frakturblock tëscht de Os naviculare an engem Wénkel vun ongeféier 90°.
Präoperativ Virbereedung
No der kierperlecher Untersuchung vum betraffene Handgelenk mussen bildgebend Ënnersichunge gemaach ginn, fir de Grad vum Handgelenkkollaps ze bewäerten. Einfach Röntgenbiller si nëtzlech fir d'Lag vun der Fraktur, de Grad vun der Verrécklung an d'Präsenz vun Resorptioun oder Sklerose vum gebrachenen Enn ze bestätegen. Posterior anterior Biller gi benotzt fir den Handgelenkkollaps, d'dorsal Instabilitéit vum Handgelenk (DISI) ze bewäerten, andeems e modifizéierten Handgelenkhéichtverhältnis (Héicht/Breet) vun ≤1,52 oder e radiale Lunawinkel vu méi wéi 15° benotzt gëtt. MRI oder CT kënnen hëllefen, eng falsch Ausriichtung vum Navicularknach oder Osteonekrose ze diagnostizéieren. Lateral Röntgenbiller oder schréi sagittal CT vum Navicularknach mat engem Navicularknachwinkel >45° suggeréieren eng Verkierzung vum Navicularknach, wat als "gekrëmmt Réckdeformitéit" bekannt ass. MRI T1, T2 nidderegt Signal suggeréiert Nekrose vum Navicularknach, awer MRI huet keng offensichtlech Bedeitung fir d'Heelung vun der Fraktur ze bestëmmen.
Indikatiounen a Kontraindikatiounen:
Navikulär Osteochondral Net-Unioun mat gebéitem Réckdeformatioun an DISI; MRI weist ischämesch Nekrose vum Navikulärknach, intraoperativ Léisung vum Tourniquet an Observatioun vun der Fraktur, dat gebrachent Enn vum Navikulärknach ass nach ëmmer wäisst sklerotescht Knach; de Versoen vun der initialer Keilknachtransplantatioun oder der Schraufinternfixatioun erfuerdert eng grouss VGB strukturell Knachtransplantatioun (> 1cm3). präoperativ oder intraoperativ Befunde vun Arthrose vum Radialkarpalgelenk; wann eng bedeitend Navikulärmalunion mat kollapsender Arthrose opgetrueden ass, da kann eng Handgelenkdenervatioun, Navikulärosteotomie, Quadrangulär Fusioun, proximal Karpalosteotomie, total Karpalfusioun, etc., néideg sinn; Navikulärmalunion, proximal Nekrose, awer mat normaler Navikulärknachmorphologie (z. B. net-verréckelt Navikulärfraktur mat schlechter Bluttversuergung zum proximalen Pol); Verkierzung vun der Navikulärmalunion ouni Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz fir eng distal Radiuslapp benotzt ginn).
Ugewandte Anatomie
De MFC VBG gëtt vun enger Rei vu klenge interosseöse trophoblastesche Gefässer versuergt (Moyenne 30, 20-50), mat der reichlechster Bluttversuergung posterior inferior zum mediale Femoralkondyl (Moyenne 6,4), gefollegt vun anterior superior (Moyenne 4,9) (Fig. 2). Dës trophoblastesche Gefässer goufen haaptsächlech vun der Arteria geniculata descensive (DGA) an/oder der Arteria geniculata mediale superior (SMGA) versuergt, déi eng Branche vun der Arteria femoralis superficiale ass, déi och artikulär, muskulokutan an/oder saphenös Nervenzweiger ergëtt. Den DGA entspréngt vun der Arteria femoralis superficiale proximal vun der medialer Eminenz vum mediale Malleolus, oder an engem Ofstand vun 13,7 cm proximal vun der artikulärer Uewerfläch (10,5-17,5 cm), an d'Stabilitéit vun der Verzweigung war 89% an de Läichenproben (Figur 3). Den DGA entspréngt vun der superficialer Femoralarterie op 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal vun der medialer Malleolusfissura oder proximal vun der artikulärer Uewerfläch, mat engem Kadaverprobe, deen 100% Verzweigungsstabilitéit an en Duerchmiesser vu ronn 0,78 mm weist. Dofir ass entweder den DGA oder den SMGA akzeptabel, obwuel déi éischt méi gëeegent fir Tibia ass wéinst der Längt an dem Duerchmiesser vum Gefäss.
Abb. 2. Véierquadrantverdeelung vun den MFC-Trophoblastgefässer laanscht déi horizontal Linn tëscht dem Semitendinosus an dem medialen Kollateralligament A, Linn vum Trochanter majus B, Linn vum Pol ieweschten Deel vun der Patella C, Linn vum anteriore Meniskus D.
Figur 3. MFC-vaskulär Anatomie: (A) Extraosséis Äscht an MFC-trophoblastesch vaskulär Anatomie, (B) Distanz vun de vaskuläre Quellen vun der Gelenklinn
Chirurgeschen Zougang
De Patient gëtt ënner Vollnarkose a Récklag positionéiert, mam betraffene Gliedmaass um Handoperatiounsdësch. Am Allgemengen gëtt d'Spenderknochenlapp vum ipsilateralen medialen Femurkondyl geholl, sou datt de Patient sech no der Operatioun mat Krëtsche beweege kann. De kontralaterale Knéi kann och gewielt ginn, wann et eng Geschicht vun Traumata oder Operatiounen op der selwechter Säit vum Knéi gëtt. D'Knéi gëtt gebéit an d'Hëft gëtt no baussen gedréit, an Tourniqueten ginn op déi iewescht an ënnescht Extremitéiten ugewannt. De chirurgeschen Usaz war den erweiderten Russe-Usaz, woubei den Schnëtt 8 cm proximal vum transversale Karpaltunnel ufänkt a sech distal vum radiale Rand vun der radialer Flexor Carpi radialis-Sehne verlängert, an dann um transversale Karpaltunnel Richtung Daumenbasis falt, bis en op der Héicht vum Trochanter majus ophält. D'Sehnescheed vun der radialer Longissimus-Sehne gëtt ageschnidden an d'Sehne gëtt ulnar gezunn, an de Navikulärknach gëtt duerch eng schaarf Dissektion laanscht d'radial lunatus an de radial Navikulärkopfligament fräigeluecht, mat virsiichteger Trennung vun de periphere Weichgewebe vum Navikulärknach, fir eng weider Fräiloossung vum Navikulärknach z'erméiglechen (Figur 4). Bestätegt d'Fläch vun der Netverwöhnung, d'Qualitéit vum Gelenkknorpel an de Grad vun der Ischämie vum Navikulärknach. Nodeems den Tourniquet geléist gouf, observéiert de proximalen Pol vum Navikulärknach op punktuell Blutungen, fir festzestellen, ob et sech ëm ischämesch Nekrose handelt. Wann d'Navikulärnekrose net mat radialer Karpal- oder Interkarpalarthritis assoziéiert ass, kann MFC VGB benotzt ginn.
Figur 4. Navikuläre chirurgeschen Usaz: (A) D'Inzisioun fänkt 8 cm proximal zum transversale Karpaltunnel un a verlängert de radiale Rand vun der Sehne vum Radiusflexor Carpi radialis bis zum distalen Deel vun der Inzisioun, déi beim transversale Karpaltunnel gefaalt ass. (B) D'Sehnescheed vun der radialer Longissimus-Sehne gëtt ageschnidden an d'Sehne gëtt ulnar gezunn, an de Schlaangknochen gëtt duerch eng schaarf Dissektion laanscht d'Ligamentum vum radiale Lunatum an dem radiale Schlaangkopf fräigeluecht. (C) Identifizéiert de Beräich vun der osöser Diskontinuitéit vum Schlaangknochen.
E Schnëtt vun 15-20 cm gëtt proximal vun der Knéigelenklinie laanscht déi hënnescht Grenz vum medialen Femurmuskel gemaach, an de Muskel gëtt no vir zréckgezunn, fir d'MFC-Bluttversuergung fräizeleeën (Fig. 5). D'MFC-Bluttversuergung gëtt normalerweis vun den artikuläre Branchen vum DGA an dem SMGA versuergt, wouduerch normalerweis de gréissere Gelenkzweig vum DGA an déi entspriechend begleedend Vene besat ginn. De vaskuläre Pedikel gëtt proximal befreit, woubäi virsiichteg ass, datt de Periosteum an d'trophoblastesch Gefässer op der knacheger Uewerfläch geschützt ginn.
Figur 5. Chirurgeschen Zougang zum MFC: (A) E Schnëtt vun 15-20 cm gëtt proximal laanscht déi hënnescht Grenz vum medialen Femurmuskel vun der Knéigelenklinie gemaach. (B) De Muskel gëtt no vir zréckgezunn fir d'Bluttversuergung vum MFC fräizeleeën.
Virbereedung vum Naviculare
D'Navikulär-DISI-Deformatioun muss korrigéiert ginn an de Beräich vum osteochondralen Knachtransplantat virun der Implantatioun virbereet ginn, andeems d'Handgelenk ënner Fluoroskopie gebéit gëtt, fir e normale radiale Lunatwénkel erëmzestellen (Figur 6). E Kirschner-Stift vun 0,0625 Fouss (ongeféier 1,5 mm) gëtt perkutan vun dorsal bis metakarpal gebuert, fir de radiale Lunatwénkelgelenk ze fixéieren, an d'Navikulär-Malunion-Lück gëtt fräigeluecht, wann d'Handgelenk geriicht gëtt. De Frakturraum gouf vu mëllen Tissu befreit a weider mat engem Plackestreecher opgestëtzt. Eng kleng Réckseeg gëtt benotzt, fir de Knach ofzeplatten an dofir ze suergen, datt d'Implantatklappe méi enger rechteckeger Struktur wéi engem Keil gläicht, wat erfuerdert, datt d'Navikulär-Lück mat enger méi breeder Lück op der palmarer Säit wéi op der dorsaler Säit behandelt gëtt. Nodeems d'Lück opgemaach gouf, gëtt den Defekt an dräi Dimensiounen gemooss, fir d'Ausmooss vum Knachtransplantat ze bestëmmen, deen normalerweis op alle Säite vum Transplantat 10-12 mm laang ass.
Figur 6. Korrektur vun der gebéiter Réckdeformatioun vum Naviculare, mat fluoroskopescher Flexioun vum Handgelenk fir déi normal radial-lunar Ausriichtung erëmzestellen. E Kirschner-Stift vun 0,0625 Fouss (ongeféier 1,5 mm) gëtt perkutan vum dorsalen Deel bis zum Metakarpalgelenk gebuert, fir d'radial Lunatgelenk ze fixéieren, wouduerch d'Navicular-Malunion-Lück fräigeluecht gëtt an déi normal Héicht vum Naviculare-Knach erëm hiergestallt gëtt, wann d'Handgelenk riicht ass, woubäi d'Gréisst vun der Lück d'Gréisst vun der Läpp viraussoe kann, déi muss ofgefaange ginn.
Osteotomie
De vaskulariséierte Beräich vum medialen Femurkondyl gëtt als Beräich vun der Knachenextraktioun ausgewielt, an de Beräich vun der Knachenextraktioun ass adäquat markéiert. Passt op, datt de medialen Kollateralligament net verletzt gëtt. De Periosteum gëtt ageschnidden, an eng rechteckeg Knachlapp vun der passender Gréisst fir de gewënschte Lapp gëtt mat enger Réckséi geschnidden, mat engem zweete Knachblock, deen op enger Säit ënner 45° geschnidden ass, fir d'Integritéit vum Lapp ze garantéieren (Fig. 7). 7). Et soll opgepasst ginn, datt de Periosteum, de kortikale Knach an de spongiöse Knach vum Lapp net trennt. Den Tourniquet vun den ënneschten Extremitéiten soll lassgelooss ginn, fir de Bluttfluss duerch de Lapp ze observéieren, an de vaskuläre Pedikel soll proximal fir op d'mannst 6 cm fräigelooss ginn, fir eng spéider vaskulär Anastomose z'erméiglechen. Wann néideg, kann eng kleng Quantitéit spongiösem Knach am Femurkondyl weidergefouert ginn. Den Femurkondylärdefekt gëtt mat engem Knachtransplantatsersatz gefëllt, an d'Inzisioun gëtt drainéiert a Schicht fir Schicht zougemaach.
Figur 7. Entfernung vun der MFC-Knachlapp. (A) D'Osteotomiefläch, déi ausreecht fir de Navikulärraum ze fëllen, gëtt markéiert, de Periosteum gëtt ageschnidden, an eng rechteckeg Knachlapp vun der entspriechender Gréisst fir déi gewënschte Lapp gëtt mat enger Réckseeg geschnidden. (B) En zweet Stéck Knach gëtt laanscht eng Säit an engem Wénkel vu 45° geschnidden, fir d'Integritéit vun der Lapp ze garantéieren.
Klappenimplantatioun a Fixatioun
D'Knachlapp gëtt op déi entspriechend Form geschnidden, woubäi virsiichteg ass, de vaskuläre Pedikel net zesummenzedrécken oder de Periosteum net ofzestriechen. D'Lapp gëtt virsiichteg an de Beräich vum Ostgarn-Knachdefekt implantéiert, Perkussioun vermeit, a mat huel Ostgarn-Schrauwen fixéiert. Et gouf drop opgepasst, datt de palmare Rand vum implantéierte Knachblock gläichméisseg mam palmare Rand vum Ostgarn-Knach war oder datt e liicht gedréckt war, fir Impingement ze vermeiden. Eng Fluoroskopie gouf duerchgefouert, fir d'Morphologie vum Ostgarn-Knach, d'Kraaftlinn an d'Schraufpositioun ze bestätegen. D'Arterie vum vaskuläre Lapp Enn op Säit mat der Arterie radialis an d'venös Spëtzt mat der Begleetven vun der Arterie radialis Enn op Enn anastomoséieren (Figur 8). D'Gelenkkapsel gëtt reparéiert, awer de vaskuläre Pedikel gëtt vermeit.
Figur 8. Implantatioun, Fixatioun a vaskulär Anastomose vun der Knochenlapp. D'Knochenlapp gëtt virsiichteg an de Beräich vum Navicular-Knochendefekt implantéiert a mat huel Navicular-Schrauwen oder Kirschner-Stiften fixéiert. Et gëtt drop opgepasst, datt de Metakarpalrand vum implantéierte Knochenblock gläichméisseg mam Metakarpalrand vum Navicular-Knochen läit oder liicht verdrängt ass, fir Impingement ze vermeiden. D'Anastomose vun der Arterie vaskulärer Lappen un d'Arteria radialis gouf Enn un Enn duerchgefouert, an d'Venenspëtz un d'Begleetven vun der Arteria radialis gouf Enn un Enn duerchgefouert.
Postoperativ Rehabilitatioun
Oral Aspirin 325 mg pro Dag (fir 1 Mount), postoperativ d'Gewiichtdroe vum betraffene Gliedmaass ass erlaabt, Knéibremsen kann d'Onbequemlechkeet vum Patient reduzéieren, ofhängeg vun der Fäegkeet vum Patient sech zum richtege Moment ze beweegen. Kontralateral Ënnerstëtzung vun enger eenzeger Krück kann d'Péng reduzéieren, awer laangfristeg Ënnerstëtzung vu Krücken ass net néideg. D'Nähte goufen 2 Wochen no der Operatioun ewechgeholl an de Münster- oder laangen Aarm-Daum-Gips gouf 3 Wochen laang op der Plaz gehalen. Duerno gëtt de kuerzen Aarm-Daum-Gips benotzt bis d'Fraktur geheelt ass. Röntgenbiller ginn an Intervalle vun 3-6 Wochen opgeholl, an d'Frakturheelung gëtt duerch CT bestätegt. Duerno sollten aktiv a passiv Flexiouns- an Extensiounsaktivitéiten no an no ugefaange ginn, an d'Intensitéit an d'Frequenz vun den Übungen no an no erhéicht ginn.
Grouss Komplikatiounen
Zu den Haaptkomplikatioune vum Knéigelenk gehéieren Knéischmerzen oder Nervenverletzungen. Knéischmerzen sinn haaptsächlech bannent 6 Wochen no der Operatioun opgetrueden, an et gouf kee sensoresche Verloscht oder schmerzhafte Neuromen wéinst enger Verletzung vum Saphenanerv festgestallt. Zu den Haaptkomplikatioune vum Handgelenk gehéieren refraktär Knachnonverbindung, Péng, Gelenksteifheet, Schwächt, progressiv Arthrose vum radiale Handgelenk oder den interkarpale Schanken, an de Risiko vun enger periostealer heterotopescher Ossifikatioun gouf och gemellt.
Gratis vaskulariséiert Knochentransplantatioun vum mediale Femurkondyl bei Scaphoid-Nonunions mat proximaler Pol-Avaskulärer Nekrose a Karpalkollaps
Zäitpunkt vun der Verëffentlechung: 28. Mee 2024
